bulletin d'adhésion

 

 

LE SOUVENIR DES BIENHEUREUX MARTYRS TUES A PARIS EN SEPTEMBRE 1792

 

 

 

DEMANDE D'ADHESION


 



Nom : .................................................

Prénom : ............................................

Profession : ........................................

Adresse : ............................................

Adresse e-mail : .................................


Parenté éventuelle avec un des martyrs :

Demande à adhérer à l'Association “Le Souvenir des Martyrs de Septembre 1792  en qualité de :


membre ordinaire :........ (cotisation : 25 euros)
membre bienfaiteur : ......(cotisation  à partir de 35 euros)

Fait  à.................................................... Le..........................

 

Signature :




(A retourner au siège de l'association : 70 rue de Vaugirard 75006 Paris,  accompagné de votre chèque libellé à : “Association des martyrs de septembre 1792 “)

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