bulletin d'adhésion
LE SOUVENIR DES BIENHEUREUX MARTYRS TUES A PARIS EN SEPTEMBRE 1792
DEMANDE D'ADHESION
Nom : .................................................
Prénom : ............................................
Profession : ........................................
Adresse : ............................................
Adresse e-mail : .................................
Parenté éventuelle avec un des martyrs :
Demande à adhérer à l'Association “Le Souvenir des Martyrs de Septembre 1792 en qualité de :
membre ordinaire :........ (cotisation : 25 euros)
membre bienfaiteur : ......(cotisation à partir de 35 euros)
Fait à.................................................... Le..........................
Signature :
(A retourner au siège de l'association : 70 rue de Vaugirard 75006 Paris, accompagné de votre chèque libellé à : “Association des martyrs de septembre 1792 “)